■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제50호서식]

안전검사 신청서

결재	담 당	검 토	승 인

접수번호

접수일자

처리일자

처리기간

30일

신청인

사업장명 :

사업장관리번호 :

사업자등록번호 :

전화번호 :

팩스번호 :

소재지 :

대표자 성명 :

담당자

성명 :

휴대전화번호 :

전자우편 주소 :

* 세금계산서 발행정보(필수기재)

세 금 계 산 서	발행 업체명		대표자명
	전자우편 주소		휴대전화번호

※ 개인정보보호법 제15조1항에 따라 「전자세금계산서 발행」을 위한 상기의 개인정보를 수집합니다.

설치장소

검사 희망일:

안전검사대상 기계명

형식(규격)

용량

전 검사일

검사합격번호

「산업안전보건법」 제93조 및 같은 법 시행규칙 제124조제1항에 따라 안전검사를 신청합니다.

20    년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

한국승강기안전공단 이사장 귀하

첨부서류

차량등록증(앞뒷면) 및 사업자등록증 사본

(이동식크레인 및 고소작업대 안전검사 신청 시에만 해당)

수수료 : 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조

공지사항

본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견 조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

	신청서 작성	➡	접수	➡	서류검토	➡	심사	➡	결과통지
	신청인		안전검사기관		안전검사기관		안전검사기관		안전검사기관

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

별첨 : 검사대상품 현황(수량이 많을 경우 기입)

순서	유해ㆍ위험기계명	형식(규격)	용량	이전 검사일	이전 검사합격번호
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