■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제42호서식]

안전인증신청서

결재	담 당	검 토	승 인

[  ] 예비심사

[  ] 서면심사

[  ] 개별 제품심사

[  ] 형식별 제품심사

[  ] 기술능력 및 생산체계심사

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호	접수일자	처리일자	처리기간
			예비심사 : 7일 서면심사 : 15일/30일 기술능력 및 생산체계심사 : 30일/45일 개별 제품심사 : 15일 형식별 제품심사 : 30일/60일

신청인	사업장명			사업장관리번호
				사업자등록번호
	소 재 지
	대 표 자 성 명			전화번호
				팩스번호
	설 계 담 당 자	성명		휴대전화번호
		전자우편 주소

* 세금계산서 발행정보 (필수기재)

세 금 계 산 서	발행 업체명		대표자명
	전자우편 주소		휴대전화번호

※ 개인정보보호법 제15조1항에 따라 「전자세금계산서 발행」을 위한 상기의 개인정보를 수집합니다.

제품 현황	안전인증대상 기계ㆍ기구명				[ ] 국내품 [ ] 수입품
	형식(규격)번호		용량(등급)
※ 제품현황 작성란이 부족한 경우 뒷장의 별첨 작성

신청 부문	제품심사희망일		설치사업장명
	설치사업장 소재지
	각종압력용기 개별제품심사 희망일	재료심사
		용접심사
		내압심사

「산업안전보건법」제84조 및 같은 법 시행규칙 제108조제1항에 따라 안전인증을 신청합니다.
20 년 월 일장
	신청인		(서명 또는 인)
한국승강기안전공단 이사장 귀하

첨부서류	「산업안전보건법 시행규칙」 별표 13 참조	수수료 : 고용노동부장관이 정하는 수수료 참조
담당직원 확인사항	사업자등록증	수수료 없음

행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당직원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
	신청인	(서명 또는 인)
공지사항
본 민원의 처리결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위해 귀하의 전화번호(휴대전화)로 전화조사를 실시할 수 있습니다.

처리절차

	신청서 작성	➡	접수	➡	서류검토	➡	심사	➡	결과통지
	신청인		안전인증기관		안전인증기관		안전인증기관		안전인증기관

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

별첨 : 제품 현황(수량이 많을 경우 기입)

순서	안전인증대상 기계ㆍ기구명	형식(규격) 번호	용량(등급)	구 분
1				[ ] 국내품 [ ] 수입품
2				[ ] 국내품 [ ] 수입품
3				[ ] 국내품 [ ] 수입품
4				[ ] 국내품 [ ] 수입품
5				[ ] 국내품 [ ] 수입품
6				[ ] 국내품 [ ] 수입품
7				[ ] 국내품 [ ] 수입품
8				[ ] 국내품 [ ] 수입품
9				[ ] 국내품 [ ] 수입품
10				[ ] 국내품 [ ] 수입품
11				[ ] 국내품 [ ] 수입품
12				[ ] 국내품 [ ] 수입품
13				[ ] 국내품 [ ] 수입품
14				[ ] 국내품 [ ] 수입품
15				[ ] 국내품 [ ] 수입품
16				[ ] 국내품 [ ] 수입품
17				[ ] 국내품 [ ] 수입품
18				[ ] 국내품 [ ] 수입품
19				[ ] 국내품 [ ] 수입품
20				[ ] 국내품 [ ] 수입품